Мононейропатия и полинейропатия: причины, симптомы, лечение

Полинейропатия (ПНП) — это группа нарушений здоровья, которой характерны поражения периферических нервных волокон невоспалительной природы. По данным ВОЗ, в мире до 2,4% населения страдают этим недугом (греч. poly - много, neuro - нерв, pathos - болезнь).

Периферические нервные волокна можно представить себе как многожильные провода, так как по ним идет электрический сигнал из нервной системы к внутренним органам, мышцам, суставам, коже, сосудам и многим другим тканям. Эти жилы бывают тонкие и толстые, которые имеют свою собственную миелиновую оболочку (как изоляция у проводов). Есть волокна без оболочки - немиелинизированные.

Толстые миелинизированные волокна проводят двигательные импульсы, глубокую чувствительность (для определения положения конечности в пространстве) и вибрационную чувствительность, тонкие миелинизированные волокна проводят температурную и болевую чувствительность, немиелинизированные волокна (без оболочки) проводят вегетативные импульсы (обеспечивают управление внутренними органами, железами, сосудами), а также болевые и температурные импульсы.

При полиневропатии может повреждаться не весь нерв полностью, а отдельные его волокна. При поражении толстых волокон развивается мышечная слабость и нарушение координации, при повреждении тонких и немиелинизированных волокон - нарушение болевой, температурной и вегетативной чувствительности, что проявляется различными болями (прострелы, покалывание, жжение, зуд, нарушение работы внутренних органов, отеки конечностей).

Соответственно выделяют следующие виды нейропатии:

• двигательную ПНП (моторная);
• чувствительную ПНП (сенсорная);
• вегетативную ПНП;
• смешанную ПНП (сочетание вышеперечисленных вариантов).

По механизму повреждения полиневропатии разделяют на аксональные, при которых первично поражается нервное волокно (повреждается провод), и демиелинизирующие, в основе которых лежит патология миелиновой оболочки (повреждается изоляция провода). При лекарственной полиневропатии (на фоне химиотерапии) причина повреждения нервной системы в токсичности лекарства и в отсутствии избирательности повреждений, ведь химиопрепарат повреждает любые клетки, а не только злокачественные. Злокачественные опухоли более чувствительны к лекарствам. Нейротоксичность характерна для препаратов платины, таксанов, винкаалколоидов, возможна при использовании антиметаболитов.

Использование многокомпонентных комбинаций приводит к усилению нейротоксичности и более раннему её появлению.

Полиневропатии проявляются разными симптомами (зависит от того, какое волокно в нерве повреждается), но чаще это бывают чувствительные и вегетативные нарушения.

1. Двигательные расстройства (снижение мышечной силы, сведение и подергивание мышц).
2. Нарушение чувствительности:
   • снижение чувствительности (часто по типу «носков и перчаток»),
   
   • сенситивная атаксия (нарушение координации, походки), покалывание, усиление болевых ощущений;
   • симптомы раздражения — дизестезия (искажение чувствительных ощущений), гиперпатия (когда неболевые стимулы вызывают боль);
   • нейропатическая боль - чувство «жжения», прострелов по типу «электрического разряда».
3. Вегетативная дисфункция (нарушение регуляции тонуса сосудов, расстройства потоотделения, повреждение придатков кожи (ногтевых пластинок, волосяных фолликулов) и другие проявления периферической вегетативной недостаточности; в ряде случаев нестабильность артериального давления, изменение со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение функции тазовых органов — мочеиспускания и дефекации).
4. Нейропатия черепно-мозговых нервов (например, поражение слухового нерва. Ототоксичность может привести к двусторонней нейросенсорной тугоухости, чаще при химиотерапии цисплатином. Встречается у 20–75% пациентов, чаще остается долгосрочно от 4 до10 лет, в виде шума в ушах, снижения слуха).

Главная задача врача-онколога распознать первичные проявления нейропатии на ранней стадии. Стратегии эффективного лечения и реабилитации при индуцированной химиотерапией периферической нейропатии (ИХПН) нуждаются в мультидисциплинарном подходе и совместной работе онкологов, неврологов, физиотерапевтов, медицинских реабилитологов, где каждый клинический случай рассматривается отдельно и определяется индивидуальная тактика ведения пациента.

Название симптома	Баллы
Жжение, онемение, покалывание	2
Симптоматика вызывает пробуждение	1
Уменьшение симптоматики	0
При ходьбе	2
Стоя	1
Лежа	0
Утомляемость, судороги, боли	1
Время возникновения
Только ночью	2
Ночью и днем	1
Днем	0
Локализация
Стопы	2
Икры	1
Другие	0
Сумма баллов

• Сумма 3–4 балла соответствует легким проявлениям, показано наблюдение и подключение терапии полинейропатии (указана ниже).
• Сумма 5–6 баллов соответствует умеренной болевой полинейропатии. Показано уменьшение дозы химиотерапии на 25–50% и продолжение терапии полиневропатии.
• Сумма 7–10 баллов соответствует выраженной болевой полинейропатии. Показана отмена или отсрочка курса химиотерапии.

Лечение

В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества неврологов, Российского общества онкологов (RUSSCO), Американского общества клинической онкологии ASCO и NCCN не существует единых протоколов для профилактики и лечения индуцированной химиотерапией периферической нейропатии (ИХПН).

Следовательно, недостаточность витаминов в крови необходимо выявлять еще до начала химиотерапии и при недостаточности восполнять дефицит.

Для поддержания обмена веществ, улучшения метаболизма в нервных клетках широко используется сопроводительная терапия:

1. Витамины группы В:
   • пиридоксин (витамин В6) 50–300 мг \ сутки, курс 1–2 месяца
   • тиамин (витамин В1) 100 мг 25– 300 мг \ сутки, курс 1–2 месяца
   • цианокоболами (витамин В12) 400–500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5–7 дней.
   • фолиевая кислота (витамин В9) 25мкг\сутки, курс 1–3 месяца.
2. Цитофлавин (витамин В2, витамин РР, инозин и янтарная кислота – стимулируют синтез АТФ ) по 20 мл., в\в капельно 1 раз \сутки, курс 10 дней, затем по 2 таблетки внутрь 2 раза в день, курс 25 дней.
3. Альфа-липоевая кислота (тиоктовая кислота) 600 мг., в\ вено капельно 1 раз в сутки, курс 10 дней, затем в таблетках 600 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 месяцев.

В настоящее время лекарственная терапия используется в основном только для облегчения уже возникших нейропатических болей и не имеет профилактического характера.

Исследования показали, что большинство препаратов, несмотря на курсовой прием, имеют низкую эффективность. Необходимо отметить, что противосудорожные препараты, антидепрессанты, блокады с применением глюкокортикостероидов используются для уменьшения болевого синдрома, а не для лечения полиневропатии, поэтому прием препаратов из этой группы надо использовать, только когда боль не дает возможности спать по ночам (ведь эти лекарства имеют много опасных побочных эффектов). Кроме того, антихолинэстеразные препараты (ипидакрин, нейромидин, аксамон и другие) стимулируют проведение возбуждения в нервных волокнах, поэтому силу болевого импульса они тоже могут увеличивать. Следовательно, рекомендуется подключать к лечению по одному лекарственному препарату с интервалом в пять дней, чтобы можно было определить, на какое лекарство возникла аллергия или развился побочный эффект.

Зачастую нейропатическая боль при ИХПН не поддается полному купированию только с помощью фармакологической терапии. В этой ситуации интервенционная терапия может быть рассмотрена как дополнительный метод лечения. В ряде обзоров рассмотрены блокады нервов, стимуляция спинномозговых корешков (SCS), интратекальное введение лекарственных препаратов, а также нейрохирургические вмешательства при туннельных синдромах.

Были проведены исследования, изучающие не только фармакологическую терапию, но и методы физиотерапии. Убедительный положительный эффект дают лазеротерапия, слабое магнитное поле, акупунктура и физические упражнения.

Вышеизложенная информация свидетельствует о целесообразности восполнения дефицита витаминов до начала химиотерапии и подключения профилактической метаболической терапии (витамин D, витамины группы В, тиоктовая кислота, цитофлавин) параллельно с химиотерапией, особенно если применяются препараты с высоким риском развития полиневропатии. Эти меры позволят снизить частоту развития ИХПН, улучшая тем самым качество жизни пациентов, не прекращая специализированного лечения.